An die Abteilung 8 Gesundheit und Pflege Referat Pflegemanagement Friedrichgasse 9 8010 Graz	Für Rückfragen: Tel: (0316) 877-3550 E-Mail: pflegemanagement@stmk.gv.at Formular: www.gesundheit.steiermark.at
Eingangsstempel

Betriebsbewilligung für Pflegewohnheime gem. § 23 StPBG –

Antrag

Mit diesem Formular können Sie einen Antrag auf Betriebsbewilligung eines Pflegewohnheims gemäß § 23 Steiermärkisches Pflege- und Betreuungsgesetz-StPBG, LGBl. Nr. 90/2024 i.d.g.F. stellen.

Bitte beachten Sie:	*=	Angabe erforderlich	i=	Information zum Ausfüllen	=	Zutreffendes ankreuzen

ANGABEN ZUM*R ANTRAGSTELLER*IN
Name des Betreibers	*	i
Rechtsform	*	Registernummer	*
i	Name/Bezeichnung des Antragstellers laut Firmenbuch, Unternehmensregister oder Vereinsregister.

Adresse/Kontakt
Straße	*	Hausnummer	*
PLZ	*	Ort	*
Telefon	*	E-Mail
Homepage

vertretungsbefugte Kontaktperson i
Familienname	*	Akadem. Grad
Vorname	*
Funktion	*	Dienstort (Stelle)	*
Telefon	*	E-Mail
Mobiltelefon	Fax
i	Es ist die Person zu benennen, welche laut Registerauszug vertretungsberechtigt ist. Sollte eine andere als die im Register ersichtliche Person vertretungsberechtigt sein, ist dieser Person eine Vollmacht auszustellen, aus der der Vertretungsumfang ersichtlich ist.

Ich/wir beabsichtige/n
Antrag auf Erteilung/Änderung der Betriebsbewilligung
Angaben zur stationären Einrichtung Name Straße Hausnummer PLZ Ort Bezirk Gemeinde (Kennzahl) Daten der Betriebsbewilligung (nur bei Änderung auszufüllen): Bewilligte Betten ohne Psychiatriezuschlag GZ der Betriebsbewilligung vom (tt.mm.jjjj) Bewilligte Betten mit Psychiatriezuschlag GZ der Betriebsbewilligung vom (tt.mm.jjjj) Beabsichtigte Änderung:

Beilagen
Folgende Beilagen sind dem Antrag beigelegt:
☐	Nachweis der vollständigen und ordnungsgemäß eingebrachten Fertigstellungsanzeige bzw. Vorlage der Benutzungsbewilligung nach den baurechtlichen Bestimmungen für das Gebäude
☐	Errichtungsbewilligung
☐	Ausführungspläne in zweifacher Ausfertigung
☐	Gutachten über die Umsetzung des Brandschutzes
☐	Namhaftmachung der Heim- und Pflegedienstleitung und der Fachkraft aus dem gehobenen Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege mit Weiterbildung zum basalen und mittleren Management (im Folgenden als „DGKP-bmM“ bezeichnet) sowie deren Stellvertretung (§ 32 Abs. 4 und 7)
☐	Maßnahmen zur Wahrung der Privat- und Intimsphäre der Bewohnerinnen/Bewohner
☐	Hygienegutachten
☐	Heimstatut
☐	ein aktueller Umsetzungsbericht der Maßnahmen des Krisenvorsorgekonzepts für die Sicherstellung des Betriebs der Einrichtung für einen Zeitraum von 72 Stunden im Falle einer Unterbrechung externer Versorgungsleistungen, insbesondere der Strom-, Gas-, Wasser- und Wärmeversorgung sowie des Konzepts für Notstromversorgung der Einrichtung für die Dauer von 72 Stunden.
☐	Registerauszug (Firmenbuch, Unternehmensregister, Vereinsregister)
☐	Vollmacht (falls vorhanden)
☐
Datenschutzrechtliche Bestimmungen
Ich nehme zur Kenntnis, dass die von mir bekanntgegebenen Daten und jene Daten, die die Behörde im Zuge des Ermittlungsverfahrens erhält, auf Grund des Art. 6 Abs. 1 lit. c und e Datenschutz-Grundverordnung in Verbindung mit den diesem Verfahren zugrundliegenden Materiengesetzen automationsunterstützt verarbeitet werden und zum Zweck der Abwicklung des von mir eingeleiteten Verfahrens, der Beurteilung des Sachverhalts, der Erteilung der Anerkennung sowie auch zum Zweck der Überprüfung verarbeitet werden.
Ich habe die allgemeinen Informationen zu den mir zustehenden Rechten auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Widerruf und Widerspruch sowie auf Datenübertragbarkeit; zum mir zustehenden Beschwerderecht bei der Österreichische Datenschutzbehörde; zum Verantwortlichen der Verarbeitung und zum Datenschutzbeauftragten auf der Datenschutz-Informationsseite (https://datenschutz.stmk.gv.at) gelesen.

Datum, Unterschrift
Datum, Unterschrift (bei Rechtsnachfolge)